Регистрационный номер__________________
Директору ТОГБПОУ «Приборостроительный колледж» 
Юрченко Александру Алексеевичу

От
Фамилия ________________________
Имя ____________________________
Отчество ________________________
Дата рождения ___________________
Гражданство _____________________	Документ, удостоверяющий личность ______________
серия ________, № ______________,
дата выдачи ____________________
кем выдан ______________________________________
_______________________________________________
СНИЛС ________________________________________	
Проживающего (ей) по адресу _____________________________________________________
Телефон ____________________________ E-mail______________________________________
Уровень образования 
		Основное общее образование	
		Среднее общее образование	
		Среднее профессиональное образование по программе подготовки квалифицированных рабочих, служащих	
		Среднее профессиональное образование по программе подготовки специалистов среднего звена	
		Иное________________________________________________________________________	
Сведения о документе об образовании и (или) документе об образовании и о квалификации 
Аттестат		/	Диплом		Серия		№		
________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о зачислении меня на обучение по профессии/специальности
___________________________________________________________________________________
Указать код и  наименование профессии/специальности
		место в рамках контрольных цифр приема (бюджетная основа)		очная форма обучения	
					
				очно-заочная форма обучения	
					
		место по договору об оказании платных образовательных услуг
(с оплатой стоимости обучения)		очно-заочная форма обучения	
					
Общежитие		НУЖДАЮСЬ			НЕ НУЖДАЮСЬ	

Прошу учесть в порядке, установленном в Правилах приема в Организацию:
результаты освоения образовательной программы _________________ общего
указать основного или среднего
образования:

средний балл _____________________________________	
индивидуальные достижения:			
наличие статуса победителя или призера в олимпиадах и иных интеллектуальных и (или) творческих конкурсах, мероприятиях, направленных на развитие интеллектуальных и творческих способностей, способностей к занятиям физической культурой и спортом, интереса к научной (научно-исследовательской), инженерно-технической, изобретательской, творческой, физкультурно-спортивной деятельности, а также на пропаганду научных знаний, творческих и спортивных достижений			
			
наличие у поступающего статуса победителя или призера чемпионата по профессиональному мастерству среди инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья "Абилимпикс"			
			
наличие у поступающего статуса победителя или призера отборочного этапа или финала чемпионата по профессиональному мастерству "Профессионалы", отборочного этапа или финала чемпионата высоких технологий, национального открытого чемпионата творческих компетенций "АртМастерс (Мастера Искусств)"			
			
наличие у поступающего статуса чемпиона или призера Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр, чемпиона мира, чемпиона Европы, лица, занявшего первое место на первенстве мира, первенстве Европы по видам спорта, включенным в программы Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр			
			
наличие у поступающего статуса чемпиона мира, чемпиона Европы, лица, занявшего первое место на первенстве мира, первенстве Европы по видам спорта, не включенным в программы Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр			
			
прохождение военной службы по призыву, а также военной службы по контракту, военной службы по мобилизации в Вооруженных Силах Российской Федерации, пребывание в добровольческих формированиях в соответствии с контрактом о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области			

На обработку в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», своих персональных данных, полученных в связи с приемом в образовательную организацию, согласен (на)/ не согласен (на)
нужное подчеркнуть			/			
		Подпись Поступающего		Ф. И. О		
С уставом образовательной организации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен (на)			/			
		Подпись Поступающего		Ф. И. О		
С лицензией на осуществление образовательной деятельности и приложениями к ней ознакомлен (на)			/			
		Подпись Поступающего		Ф. И. О		
Со свидетельством о государственной аккредитации образовательной деятельности по образовательным программам и приложениями к нему ознакомлен (на)			/		
		Подпись Поступающего		Ф.И.О	
Подтверждаю факт получения среднего профессионального образования впервые			/		
		Подпись Поступающего		Ф.И.О	
ДОКУМЕНТЫ ПРИНЯЛ 
____________________                                                          /______________ /
подпись ответственного                                                                                                              Ф.И.О
лица приемной комиссии  
«___» ____________ 2024 г.
    дата подачи заявления